Ravimitest tingitud maksakahjustus on õnneks harv nähtus

Tõstamaa perearst Madis Veskimägi ütleb, et meditsiini kuldreegel on primum non nocere, esmalt ära tee kahju. Meditsiini, kitsamalt farmakoteraapia areng on jõudnud tasemeni, kus tõenduspõhiselt on võimalik paljusid haiguseid ja seisundeid ravida, leevendada vaevusi või vähendada tüsistuste riski.

Ravimi määramisel lähtutakse ikka patsiendi individuaalsusest, arvestades kõiki teadaolevaid aspekte, hinnatakse tõenduspõhiselt ravimist tulenevat kasu ja kahju nii lühemas kui ka pikemas perspektiivis. Nii võib juhtuda, et "numbrid" muutuvad kiiresti, patsient tarvitab heas usus ravimit, kuid uuringud ei näita eluea pikkuse suurenemist, võimalikud on ravimitest tulenevad riskid, ka eluea lühenemine.

Vähem oluline ei ole ka ravimite kättesaadavus, koduse ravimivaru "haldamine", hind ja õige tarvitamine, eeskätt patsiendi vaimse võimekuse alanemise korral. Ka meedikutetöös on üsnagi töömahukas valdkond ravimite koostoime ja kõrvaltoimete skriining ja hindamine, alternatiivsete raviskeemide leidmine ning pidev retseptide pikendamine.

Tänapäeval kasutatavate ravimite seas on sadu preparaate, mida seostatakse suurenenud riskiga esile kutsuda maksakahjustus - kasutusel on ingliskeelne lühend DILI- drug induced liver injury. Maksakahjustust võivad esile kutsuda ka käsimüügist või internetist ostetavad taimsed ravimid ja toidulisandid, mis ei ole ohutud ega riskivabad.

Ravimitest põhjustatud maksakahjustus võib avalduda erinevas raskuses- tekkida võib mõõdukas maksaanalüüside, ALAT, GGT jt tõus; piltdiagnostilisel uuringul avastatav maksa mittealkohoolne steatohepatiit. Ravimist tekkinud maksakahjustus möödub, kui vähendatakse ravimi annust või leitakse teine raviskeem. Halvemal juhul võib tekkida pöördumatu maksa struktuurne muutus, tsirroos ja maksapuudulikkus.

Ravimitest tingitud maksakahjustuse riski suurendavad mitmed tegurid:

•Iseravimine, kasutades sama toimeainega, kuid erineva nimetusega ravimeid samaaegselt, näiteks suures annuses paratsetamooli ja sama toimeainet sisaldavaid nn külmetusravimeid;

•Polüfarmaatsia: viie ja enama ravimi samaaegne kasutamine;

•Ravimite meelevaldne tarvitamine eeskätt patsiendi vaimse võimekuse alanemisel;

•Ravimite ebaturvaline hoidmine lastega kodudes, lapse risk neelata neid "kommina";

•Vähene koostöö, digiretsepti mugavused. Lihtne on tellida kaugkontaktina digiretsept, hoidumine tavapärasest vastuvõtust ja analüüsidest. Võimalik on ka olukord, et patsient külastab eri arste ja saab ka eri ravimeid ning neid võetakse arstide või apteekritega nõu pidamata.

Praktilises perearstitöös on tõsine maksa ravimkahjustus siiski üsna harv. Kirjanduse alusel võivad pöördumatu maksakahjustuse, tsirroosini viia alfa-metüüldopa, amiodaroon, isoniaziid ja metotreksaat. Ägedat maksapõletikku võivad tekitada amoksitsilliinklavulaanhape, paratsetamool päevases annuses üle 5 g, tuberkuloosiravimid, trimetopriim-sulfometoksasool, nitrofurantoiin, minotsükliin ja valproehape.

Mõõdukat transaminaaside tõusu, kergemat maksakahjustust võivad tekitada valu ja põletikuvastased ravimid, paratsetamool annuses üle 4 g ööpäevas, allopurinool, metotreksaat, kolesterooli langetavad ravimid, "satiinid", kõrgvererõhuravimid labetalool, hüdralasiin, lisinopriil ja losartaan, rütmihäire ravimid amiodaroon ja prokaiinamiid, antibiootikumid amoksitsilliinklavulaanhape, tiprofloksatsiin, erütromütsiin, isoniaziid, nitrofurantoiin, penitsilliin ja tetratsükliin, seenevastased ravimid flukonazool, itrakonazool ja ketokonazool, krambivastased ravimid fenütoiin, valproehape ja karbamazepiin, psühhofarmakonid bupropioon, tritsüklilised antidepressandid, risperidoon, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ja prootonpumba inhibiitor: toimeaine omeprazol.

• Patsiendi ravimikasutuse ja vaevuste analüüs.

• Kahtlusel "maksaproovide", peamiselt ALAT ja GGT hinnang. Üldjuhul määratakse kroonilisi haiguseid põdejatele need analüüsid skriininguna, võimaliku maksakahjustuse varasemaks avatamiseks.

• Ultrahelidignostika, võimaliku maksa steatoosi sedastamine.

• Hinnang raviskeemile, vajadusel muutmine.

• Uuringute kordamine, muutuste dünaamika hindamine, vajadusel täpsustavad konsultatsioonid ja uuringud teiste haiguste kahtlusel.

•Tervisedendus, terviseharidus koolides. Tablett ei ole eri vaevuste raviks alati esimene ja ainus võimalus. Õigeaegse elustiilimuutusega võib ennetada krooniliste haiguste, suhkruhaiguse, liigeshaiguste, vererõhuhaiguse, depressiooni jt kujunemist.

•Patsiendi parem koolitus, ravieesmärkide ja võimalike kaasnevate riskide, nt maksakahjustuse selgitamine. Selle osaks on ka ajakava kokkuleppimine raviefekti jälgimiseks ning võimalike tüsistuste varajaseks skriinimiseks.

•Parem meedikutevaheline koostöö. Tutvumine patsiendile varem määratud ravimite ja nende kõrvaltoimetega. Alati ei saa olla "hea arst", kes kirjutab ravimi, mis patsiendile "meeldib".

•Apteekripoolne vastutustundlik hinnang patsiendi ravimikasutusele ja nõustamine. Seda võimaldab väga edukalt digiretsept.

•Patsientide laiem teavitus iseravimise ohtudest, näiteks internetist tellitavate ravimite, hormoonpreparaatide ja loodustoodete puhul.