Soovimatu ravitulemuseni võib viia juhus või ebaõnn

Madis Veskimägi sõnul on hetkel Eestis registreeritud meditsiiniliste vigade arv aastas 42-46. „See võib tunduda suure arvuna, sest meditsiinis ei tohiks ju vigu juhtuda. Kõrvutan seda oma isikliku tähelepanekuga ja väidan tõsimeeli ja tuginedes faktidele: ebasoovitavate ravitulemuste ja käsitlustõrgete arv on palju-palju-palju suurem,“ tõdeb ta. „Keskmiselt näen ühte meditsiinilist probleemi nädalas, aastas teeb see umbes 50. Ei ütleks, et oleksin eriline hädade magnet, vaid täiesti tavaline esmatasandi arst.“

Teades, et Eestis töötab tegevarste umbes 3000 ja eeldades, et kolleegid näevad meditsiinilisi probleeme umbes sama palju kui tema, üks nädalas, teeks see Veskmägi sõnul ligikaudu 150 000 aastas. Ta jätkab: „Sama probleemi, ebasoovitavat ravi või käsitlustulemit võivad erinevatest nurkadest näha keskmiselt viis arsti. Koguarv oleks seega kindlasti väiksem, ligikaudu 30 000.“ See on ikkagi umbes 600 korda rohkem kui tegelikult registreeritakse või mida käsitleb tervishoiu ravikvaliteedi ekspertkomisjon. „Enamus neist soovimatutest ravitulemustest või käsitlustõrgetest vääriksid kollegiaalset arutelu. Selleks tuleks luua sobiv e-keskkond, mis on lingitud ka patsiendi digilooga,“ lisab Veskimägi.

Ta kinnitab, et ebasoovitava ravitulemuse tekkepõhjuste mittesüüdistav selgitamine erinevate osapoolte ühistööna ja järelduste tegemine aitab õppida ja selliseid olukordi tulevikus vältida.

Veskimägi: „See ei ole teadliku tegevuse tagajärg, vaid mitme teguri ebatavaline kokkulangemine, mis päädib ebasoovitava ravitulemusega. Sagedasemad on patsiendi haiguse avaldumine ebatavaliste sümptomitega, patsiendi anatoomilised iseärasused. Võib juhtuda, et patsiendil on tõsine haigus, kuid vaevused on tagasihoidlikud, neid seostatakse muude põhjustega, patsient püüab näida rõõmsam ja tervem.

Omaette teema on kommunikatsioon, selle häirumine - esmalt patsiendi-meediku vahel. Patsient ei räägi, sest arvab, et arst teab niigi või patsient ei julge rääkida, arvates, et ei taha arsti koormata.

Kommunikatsioonihäire võib tekkida ka meedikute ja meditsiinisüsteemi osapoolte vahel - patsiendi varasemat ravilugu, saatekirja, saatva arsti tähelepanekuid ja mõtteid ei loeta, need on kadunud või üldse esitamata. See on osaliselt seotud meditsiini erinevate tasanditega: perearst, kiirabi, EMO, eriarst, erinevad haiglad, süsteemsete vastuolude ja „mürgise õhustikuga“.“

Osa ebasoodsast ravitulemusest on tema sõnul tingitud patsiendi kohta kogutud informatsiooni üleküllusest, selleks on peamiselt arvukad erinevad uuringud ja analüüsid. „Miks tehakse liigseid uuringuid, on omaette teema. Uuringuinformatsiooni kogumise kõrval jäävad ära lihtsad, kuid ometigi üliolulised tegevused - vestlus patsiendiga, anamneesi kogumine, patsiendi füüsikaline uurimine ja vaatlemine, kuulatlus stetoskoobiga ja katsumine. Seejärel mõtlemine!“ kirjeldab ta.

Ta jätkab: „Märksõnad on ajapuudus, väsimus, läbipõlemine, küünilisus, liigne enesekindlus. Seda probleemistikku soodustavad ja halvendavad meie meditsiinikorralduse süsteemsed vead.

Väiksem osa soovimatutest ravitulemustest on tingitud inimlikust eksimusest: vale ravim, eksimine protseduuri metoodika vastu. Oma osa on ka õnnel või õigemini õnne puudumisel. Kõik võib olla suurepärane, kuid ebaõnn rikub ootuspärase tulemuse.

Meditsiiniline viga või soovimatu ravitulemus on teema, millest peab rääkima. Rääkimisest veel parem on nende registreerimine ja koos erinevate osapooltega analüüs ja järelduste tegemine, kuidas neid tulevikus vältida. ELi Nõukogu kutsub oma 2006. aasta soovitusega üles kõiki liikmesriike hoolitsema selle eest, et patsiendi ohutus oleks tervishoiu nurgakiviks, ning looma patsiendi ohutuse strateegia ja patsiendi ohutuse rikkumise juhtumite mittesüülise aruandlussüsteemi, (Väino Sinisalu, ( Eesti Arst 2011; 90(5):215).

Oluline on probleemi tunnistamine ja selgitamine patsiendile, vabandamine. Sageli on nii, et algsest probleemist, soovimatust ravitulemusest on patsiendile häirivam selle eitamine, õigustamine, patsiendi enda või teiste osapoolte süüdistamine.“

Veskimägi arutleb edasi: „Meditsiinilist viga on raske üheselt defineerida. Eesti keele seletava sõnaraamatu alusel on vea mõiste „ eksimus reegli, normi, standardi, fakti vms vastu, kõrvalekaldumine õigest sooritusest“. Doktor Väino Sinisalu artiklis Eesti Arst 2011; 90(5):215 on esitatud järgnevad mõisted ja definitsioonid: „ ELi Nõukogu on 2009. aastal ja WHO 2010. aastal heaks kiitnud patsiendi ohutuse ( patient safety ) definitsioon, mille kohaselt on patsiendi ohutus olukord, kus patsient on kaitstud tervishoiusüsteemiga seotud tarbetu või võimaliku kahju eest. Kõrvalekalle ( adverse event ) on juhtum, kui meditsiiniteenuse osutamisel tekitatakse patsiendile kahju, ning meditsiiniline viga ( medical error ) on planeeritud meditsiinilise tegevuse tavakohase täitmise ebaõnnestumine või eesmärgi saavutamiseks vale plaani kasutamine.

Vandeadvokaat ja kindlustusõiguse lektor Olavi-Jüri Luik kirjutab õigusbüroo Hugo.legal kodulehel:„ Diagnoosi- või ravivigade hindamine pole juriidiline küsimus, vaid meditsiiniline küsimus. Teise valdkonna arst või spetsialist peab ütlema, kas selline probleem oleks üldisel arstiteaduse tasemel olnud välditav. Kas arst tegutses vähemalt sama kvaliteediga nagu vastava eriala haritud ja kogenud arst? Arstiteaduse üldisest tasemest madalamal tasemel ravimine tähendabki sisuliselt automaatselt raviviga. Arstiteaduse üldise taseme kindlakstegemisel lähtutakse EL üldisest tasemest ning selleks vaadeldakse nii Eesti kui ka Euroopa ravijuhiseid. Samas ei tohiks ega peaks neid pimesi järgima, ehk ravijuhisest võib ka kõrvale kalduda, kui selleks on mõjuv põhjus. Selle põhjuse tõendamine lasub muidugi tervishoiuteenuse osutajal“.

Veskimägi jätkab: „Võin puhtsüdamlikult väita, et oma töös tuleb ette kõike, peamiselt süütuna näiva algse haiguse tüsistusi, ravimite sobimatut kõrvaltoimet kui ka esialgse hüpoteesi või töödiagnoosi asendumist raskema haigusega. Näiteks nädala alguses heas seisundis nohuga, korras analüüsidega pöördunud patsiendil võib nädala lõpus tekkida tüsistusena keskkõrvapõletik või kopsupõletik. EMOsse sattudes on sage ka kriitika - „miks perearst kohe ei pannud peale antibiootikumi“. Neid juhte saab arutada koos patsiendiga, rääkida, selgitada, tõsiseid Nüüdseks umbes 30 tööaasta jooksul olen saanud kaks ametlikku kaebust. Neid on õpetlik meenutada.

EMO traumaarstina määrasin põlvetraumaga patsiendile tagumise kipslahase. Radiogrammil puudus luuline patoloogia, põlve punktsioonil aga väljus süstlasse veresegune eksudaat. Puudus põlve ebastabiilsus, lukustumine jm alarmleid. Hiljem selgus, et patsiendil oli tekkinud nahapõletus kipsist. Sain osakonnajuhatajalt etteheiteid- miks ma üldse kipsi määrasin, kirjutasin pika seletuskirja haigla juhatusele. Selgus, et mingil põhjusel pandi kipslahas tavapärasest kuumema veega niisutades, teatavasti tõuseb kipsi temperatuur umbes 2 korda. Juhtum lahenes „vaikselt“, mulle ei antud tagasisidet. Oleks oodanud osakonna juhi poolt selgitust, algselt etteheitva pragamise kohta ka kerget vabandamist.

Vastuvõtule pöördus sügiskuul vanemas keskeas patsient, kes kaebas umbes 2 nädalat kestnud köha. Läbivaatusel üldseisund hea, arstlik leid, kopsud kuulatlusel normis, CRV (põletikuproov) mõõduka tõusuga, 30 mg/l. Töödiagnoos - atüüpiline respiratoorne infektsioon klamüüdia, mükoplasma?) Raviks klaritromütsiin 500 mg x2 7 päeva, salbutamool inhalaator, 3 doosi päevas. Nädala pärast dünaamika, raviefekt puudub, köha tugevnemine, juhtiv on kuiv ärritusköha. Tervisekeskuse radiograafiga radiogramm (röntgenipilt) kopsudest - puudub haiguslik leid, seda kinnitas ka radioloog. Atüüpiliste tekitajate ja läkaköha analüüsid, selgus, et läkaköha antikehad on positiivsed. Raviks azitromütsiin 500 mg x1 kord päevas, edasi 250 mg 1 x 10 päeva, köha pärssiv ravi. Ravi lõppedes patsiendi hinnangul hea tulemus, köha oluliselt vähenenud.

Nädala pärast uus pöördumine, kuiva ärritusköha ägenemine. Suunamine kopsuarsti vastuvõtule, diagnoositi astmat, raviks budesonid+formoterol. Kopsuarsti kriitika perearsti suunas: vale ravi, perearst ei oleks tohtinud teha uuringut, miks nii kaua jm. Kuu möödudes kopsuarsti määratud raviga köha püsib, raviefekt puudub. Kompuuteruuringul nähtav kopsutuumor. Kasvaja osutus agressiivseks kopsuvähiks, patsient suri 6 kuud hiljem. Järgnevalt katkend seletuskirjast tervishoitueenuse eksperkomisjonile.

„Pulmonoloogi vastuvõtul viibides kuulis patsient märkusi eelneva kohta: perearst ei oleks tohtinud teha röntgenipilti, seda võib ainult radioloog teha. Miks perearst varem ei suunanud jne. Tegemist on ebakollegiaalsusega: eelneva arvustamine ja halvustamine patsiendi ees. Just ebakollegiaalsusest tulenev patsiendi kibestumine, soov otsida oma haiguses süüdlast - see on ka käesoleva tervishoiuteenuse ekspertkomisjoni poole pöördumise juhtiv ajend. Ekspertkomisjoni hinnangul ei leitud perearsti tegevuses süüd, raviotsused olid olemasoleva info põhjal asjakohased. Kommenteerimata jäi kopsuarsti diagnoos - astma ja olulise hilinemisega tehtud rindkere kompuuteruuring.“