Padjasõda haiglas - mikroobid aseptika vastu

Padja rolli haigustekitajana on teaduslikult uuritud ning täpsustatud padja, patsiendi ja muu haiglakeskkonna vahelisi nakkuse ülekandeteid. Keskkonna puhastamine vähendab patjade saastumist. Keskkonna puhul on teada, et puhastamise efektiivsus sõltub pinna omadustest. Inimesel ja padjal on omavahel mõningaid sarnasusi nakkuste levitamises. Inimene hingab sisse haigustekitajate aerosoole ja tekitab neid ise aevastades ja köhides. Padi imab haigustekitajate aerosoole sisse pea padjalt võtmisel ning tekitab läbi pistõmbluste aerosoole kui pea asetatakse padjale. Patjade puhastamisel on piirav faktor padja sisu - kui padja sisemus on saastunud, siis padja pinna puhastamine või vahetamine on vaieldava efektiivsusega. Tehnoloogiline lahendus padja kui mikroobireservuaari elimineerimiseks on barjäär, mis ei lase mikroobe padja sisse ega padjast välja.

Tänapäeval on teaduslikult kinnitatud, et haiglakeskkond on patogeenide ülekandmise seisukohast oluline ning see teadmine võib tunduda intuitiivne ja loogiline. Samas, veel tööstusajastusse kuuluval 1859. aastal ei tahtnud Euroopa meditsiiniteadlaste enamus Austria päritolu arsti Ignaz Semmelweis aseptika teooriast kuulda, hoolimata esialgsetest tõenditest ja teema olulisusest. Semmelweis teoretiseeris, et tundmatud nakatuvad objektid võivad kanduda arstide käte abiga lahkamislaua surnukehadelt sünnitavatele emadele (ämmaemandate vastuvõetud sünnitustel oli emade suremus 4%, arstide vastuvõetud sünnitustel 10%), lahenduseks pakuti käte desinfitseerimist (mis aitaski, kümnekordselt). Semmelweisi teooria kritiseerijate seas leidus õnneks siiski ka selliseid, kes võtsid käte pesemise praktikas kasutusele ning sünnitajate suremus vähenes.

Tänapäeval on haiglavoodi ja lahkamislaua vaheline liiklus korraldatud vast mõnevõrra teisiti kui 19. sajandil, aga haiglanakkused on endiselt olulised. Haiglanakkusi on mitmesuguseid - näiteks hooajaline gripp, mõned ektoparasiidid ja oportunistlikud patogeenid. Mõned oportunistlikud patogeenid on muutunud tõsisemaks probleemiks suuresti nende antibiootikumresistentsuse tõttu ning need on seetõttu sobilikud haiglainfektsioonide teema näitlikustamiseks. Teaduskirjandust leidub resistentsusega seonduvate seaduspärade, tekkemehhanismide ja määrade kohta.

Resistentsuse määrad on ajas ja ruumis muutuvad. Näiteks ühes teadusuuringus leiti tervishoiutöötajate kinnastelt 25% sagedusega MRSA pärast kontakti vastavat bakterit kandva patsiendiga; teises uuringus leiti 42% sagedusega MRSA-d isegi siis, kui tervishoiutöötajad puudutasid ainult MRSA patsiendiga samas palatis asetsevaid objekte; kolmas uuring näitas, et MRSA patsientide keskkonnas oli kolmveerand proovidest MRSA-positiivsed.

Absoluutväärtused erinevad, aga üldised seaduspärad on universaalsed. Näiteks, MRSA-ga nakatunud patsientide palatite ukselinkidelt leiti MRSA-d 19% sagedusega, teiste palatite ukselinkidel oli vastav näitaja 7%. Sellist tüüpi tulemuste puhul on praktiline küsimus, kas desinfitseerida ukselinke, kas MRSA palatite, teiste palatite või kõikide palatite omi, ja kui sageli? Või võtta kasutusele tehnoloogiline lahendus, nagu Soomes hiljuti välja töötatud antimikroobne värv Abloy Active, mis tapab 99% MRSA bakteritest.

Aseptika jaoks olulist patsiendi isolatsiooni käsitlev Kullar jt 2016. ülevaade nendib, et patsiendi isoleerimine on peamine: endeemilise levikuga patogeenide puhul on isolatsiooni efektiivsus madalam, epideemilise leviku puhul efektiivsem. Isolatsiooni üldine negatiivne aspekt on see, et patsiendid saavad tervishoiutöötajatega vähem kontakti ning isolatsioon on patsiendile psühholoogiline koormus.

Teaduskirjanduse põhjal on selge, et nakkushaiguse saamine on suurem ruumis, kus varem on viibinud sama tekitaja tõttu haigestunu. Üks seletus sellist tüüpi probleemidele on ebapiisavad aseptika protokollid, mis jätavad pindadele osa nakkusallikaid alles (täiustatud tehnoloogiana pakuti välja desinfektsiooni vesinikperoksiidi auru ja UV kiirguse abil).

Teine seletus on see, et on olemas mingi reservuaar, mis jääb järjekindlalt tähelepanuta. Üks selline reservuaar on padi. Lahenduseks on ühekordsed padjad, patjade autoklaavimine või kergesti puhastatav padi, mis ei kogu endasse mikroobe.

Haiglapatjade sisu on tavaliselt polüesterkiud või avatud pooridega polüuretaanvaht. Täidismaterjali poorsus tagab koloniseerimiseks suure pinna ning kapillaarsus on võimeline hoidma niiskust ning leidub baktereid, kes on suutelised täidismaterjali toiduna kasutama. Patsient annab vajalikku soojust, niiskust ja toitaineid (higi ja naharakud) ning on ka ise koloniseeritav nina, suu, silmade, kõrvade ja juuste kaudu. Üks 2014. aastal tehtud uuring leidis, et kaks viiendikku patjadest olid nakatunud MRSA või kolibakteritega, teine samal aastal tehtud uuring põletustraumade keskuses leidis, et dokumentide järgi vedelikukindlad (pisteõmblustega) padjad olid nähtavalt kehavedelikega saastunud.

Patjade sisu saastumine tekitas kõrvalekaldeid patjade kaalus, lähem uurimine näitas, et lekkeallikaks olid õmblused ning patjade sisu oli saastunud bakteritega, mis vastasid patsientide nakkusele. Juba 1979. aastal väideti, et padjad levitavad MRSA-d. Tänapäeval on padjad olnud karbapeneemresistentse Klebsiella puhangu allikaks. Levinud võte panna padi veekindlasse ümbrisesse ei ole hea lahendus. Kui pea panna padjale, siis padi peab pea all käituma nagu padi, mitte nagu õhupall. Lihtsa veekindla padja puhul liigub vajalik liiter või kaks õhku avamisklapi või õmbluse pisteavade kaudu. Viimati nimetatud lahendus on eriti probleemne. Padja sisemusest pisteavade juurest on leitud patogeenide kogumeid. Kui õhk väljub pisteavade kaudu, siis õhuvoolu toimel tekib aerosool, mis kannab need bakterid laiali ning need patogeenid on võimelised nakatama patsienti ja saastama palatit ehk olla haiguspuhangu põhjustaja ja haigustekitajate reservuaar.

Padjalt pea ära võtmise järel liigub õhk patja - kui õhk on saastunud, siis see saastab padja sisemuse. Patjadele analoogiliste hällimadratsite uurimisel selgus, et raskuse liikumine madratsil paiskab õhku baktereid nii madratsi pinnalt kui ka sisemusest. On uuritud ka õhus ja pindadel leiduvaid baktereid enne ja peale voodi tegemist - enne voodi tegemist oli baktereid vähem kui peale voodi tegemist. Esiteks on mõistlik oletada, et patsiendid hingavad patjadest ja madratsitest välja lennanud bakterid sisse - see võib olla eriti oluline hingamisteede nakkustele vastuvõtlike patsientide puhul. Näiteks Acinetobacter baumannii puhul on näidatud, et eelmisena osakonnas viibinud sama bakteriga patsient suurendab riski 4-12 korda.

Haigla parema puhastamise efektiivsus on limiteeritud, aga mõõdetav. Ühes MRSA uuringus leiti umbes kolmandiku võrra vähem nii nakatumisi kui ka positiivseid proove pindadelt, aga teises uuringus leiti, et Pseudomonase ja Acinetobacteri vastu puhastamine ei aidanud vähendada riski, et järgmine patsient nakatub sama bakteriga, mida kandis eelmine patsient. Üks võimalik seletus on see, et hoolimata puhastamisest saastub keskkond üha uuesti ja uuesti padjast väljapaiskuva saastunud aerosooliga.

Üks võimalus on padi ära visata ja siis hakatagi hankima võimalikult odavaid patju. Teine võimalus on leida vahendeid patjade autoklaavimiseks. Kolmas võimalus on nüüd juba mõnda aega turul olnud uus meditsiiniseade Pneumapure barjäärpadi (CE märgistus IE/CAO1/M/GM/0889), mis on haiglatele kättesaadav. See padi erineb tavapatjadest mitmel moel. Esiteks, baktereid koguvate pisteavade asemel on keevitused. Teiseks, õhk liigub padjast sisse ja välja läbi veekindla nanofiltri, mis ei ole mikroobidele läbitav (poori suurus 25 nm on seentele, bakteritele ja suuremale osale viirustest läbimatu). Nii padjakate kui ka filter on lihtsalt puhastatavad.

2012. aastal võrreldi mitme haiglakeskusega katses 100 uut barjääripatja 100 uue standardse tõkestusega (pisteõmblused) padjaga. Kolmekuulise kasutamise järel võeti patjade sisemusest proovid. 60% standardsetest patjadest olid saastunud sisemusega, barjääripatjadest olid saastunud 0%. Uuringu tulemusena selgus, et puudus süsteem nähtavalt kahjustatud, määrdunud ja kasutuskõlbmatuna tunduvate patjade kasutuselt kõrvaldamiseks. Uuringu mõjul võeti Liverpoolis ja Broadgreenis Pneumapure padjad kasutusele ja hakati läbi viima regulaarset padjaauditit; MRSA ja C. difficile nakatumiste sagedus vähenes.

McDonald ja Arduino on pakkunud välja tõendite hierarhia, mille abil hinnata nakkuste vältimiseks kasutatavaid meetmeid:

I - labori valideerimine

II - näidata keskkonna saastatust kasutamise ajal

III - näidata, et keskkonna saastatuse vähendamine on kliiniliselt oluline

IV - näidata, et saastatuse ülekandumine patsientidele on kliiniliselt oluline

V - näidata, et nakatumiste arv väheneb

Selle tõendite hierarhia järgimine ja jälgimine on töömahukas ja kulukas ning tõlgendamisruumi võib jääda paljuvõitu. Barjäärpatjade puhul on hetkel küsimus selles, kas õnnestub vastata V taseme küsimusele - kas saab vähendada haiglainfektsioonide esinemist? Barjäärpatjade kasutuselevõtust ei ole vast oodata kümnekordset erinevust nagu käte desinfitseerimisest 19. sajandil, aga kui võrrelda patsientide arvu täna ja tollal, siis isegi väike nakatumisvastane efekt võib absoluutarvudes osutuda üsna oluliseks.

Artikkel on kirjutatud Dr. Duncan Bain´i ja David Woolfson´i (2017) artikli Pillow: the Forgotten Fomite põhjal.