Unearst: Digitaliseerumine loob unehäirete käsitlemisel uusi võimalusi

Unetemaatikat käsitleme unemeditsiini III interdistsiplinaarsel koostöökonverentsil 14. oktoobril 2022 Viru hotelli konverentsikeskuses.

Hea uni on tarvilik iga eas. Unevajadus võib vanemas eas veidi väheneda, kuid terve täiskasvanu vajab keskmiselt 7-8 tundi ööund. Vanuse lisandudes võib uni hakata rohkem sõltuma nii kehas toimuvate muutuste kui ka keskkondlike häirijate tõttu. Lapseea und iseloomustab pikk ja katkematu kulg, samas kui paljud vanemad inimesed kurdavad sagedaste öiste ärkamiste üle.

Und saab toetada ja parandada, õppides enda unevajadust ja iseärasusi tundma ning korrigeerides võimalike und häirivate ravimite tarvitamist ja annuseid. Mõistlik on kasutada nutikaid seadmeid, mis tuvastavad teatud unehäireid ja annavad alust uuringutele. Intervjuus rõhutab unearst Heisl Vaher, et ravi alustamisel on esimesed 1-2 nädalat märkimisväärse tähtsusega. ”See on raske paljudele patsientidele, kuid omal paradoksaalsel moel määrab nende pikaajalise ravisoostumuse,” tõdeb ta.

Unepuuduse sümptomeid on kõik ise kogenud. Reeglina kurdab vähe maganud inimene, et enesetunne pole hea. Langenud on töö- ja õppimisvõime, empaatiavõime, suurenenud ärrituvus, langeb motivatsioon sportida. Tüüpiline on ka suure energiasisaldusega toidunälg. Kuna vähene uni mõjutab oluliselt keskendumisvõimet, siis päevase liigse unisuse ja väsimuse tõttu ilmnevad ohud autoroolis, kasutades elektritõukeratast. Võimalikud on probleemid muude täpsust nõudvate tegevuste läbiviimisel.

Pikaajaline vähene uni alandab keha võimet võidelda haigustekitajatega ning tüüpiline on sage haigestumine ja pikaleveninud paranemine ülemiste hingamisteede viirusinfektsioonidest. Unepuudus on riskifaktor ka südame-veresoonkonna haiguste, ainevahetushaiguste, nagu II tüüpi diabeedi ning vähkkasvajate tekkel. Vähene ja halvasti magatud uni soodustab ja võimendab ärevushäirete, meeleolukõikumiste, depressiooni ning unetuse esile tulekut või taasteket.

Viimasel ajal avaldatud teadusuuringutes tuuakse välja, et aastaid kestev vähene magamine on üks põhjuseid, miks avalduvad neurodegeneratiivsete haigused, nagu näiteks dementsus, Alzheimeri tõbi. Nimelt kuhjub vähese une toimel ajju beeta-amüloid ja tau-proteiini, mida piisava une korral ajust glümfaatilise süsteemi vahendusel välja viiakse.

Umbes 30% unehäirete põhjustest moodustavad uneaegsed hingamishäired. Eestis on viimase kümnendi jooksul küllalt palju räägitud uneaegsete hingamishäirete (üldnimetajaks uneapnoe) esinemisest ning selle ravi olulisusest. Tegemist on olulise haigusega, mille ravimata jätmine halvendab elukvaliteeti, vähendab tervena elatud aastaid ning põhjustab enneaegseid surmasid. Uneapnoe ohtlikkus tuleneb haiguse hiilivast ja märkamatust kulust, mistõttu patsient harjub vaikselt kulgevate muutustega tervises ja enesetundes ning paneb need sageli vanuse arvele. Kahjuks põhjustab uneapnoe organismi üldist haigestumist - ööst öösse kestvad hingamispausid koos hapnikusisalduse kõikumistega muudavad une katkendlikuks ja vähendavad sügava une osakaalu. Esineb risk kehakaalu haiguslikuks suurenemiseks, südamehaiguste tekkeks (kõrgvererõhu tõbi, rütmihäired jt.) ning II tüübi diabeedi arenguks.

Need haigused kulgevad tavapäraselt käsikäes. Lisaks südame- ja ainevahetuse haigustele esineb ravimata uneapnoe puhul veel hulk haigusi: unetus, depressioon, meeleolu kõikumised, impotentsus ja libiido alanemine. Uneapnoe tekitab kõikides keha kudedes olulisi rakusiseseid muutusi (oksüdatiivne stress jm.). Kuna katkendlik uni esineb igal ööl, võib esineda keskendumisraskusi ja alaneb vaimse töö tegemise võime. Paljudel uneapnoe haigetel esineb oluline päevane unisus ning suurest unesurvest tulenevalt võib inimene magama jääda pea iga päevase tegevuse puhul. Unisus autoroolis teeb uneapnoest ka ühe tõsise riskiteguri, kuna sel juhul on autojuhi uneapnoe tagajärgedest ohustatud ka teised liiklejad. Suureks väljakutseks arstkonnale on need haiged, kellel küll esinevad uneaegsed hingamispausid ning patsient vastab uneapnoe diagnoosi kriteeriumidele, kuid samas puuduvad või on väga vähesed päevased enesetunde muutused.

Unega seonduva uurimine on põnev teema, kuna veel paarikümne aasta eest oli tegemist vaid spetsiaalsetes laborites läbiviidavate aja- ning personalimahukate uuringutega. Tänaseks on unemeditsiinist saanud kiiresti arenev valdkond ning unetehnoloogilised koduseadmed pakuvad väljakutseid ka ettevõtlusele.

Peamiseks unekvaliteedi mõõdikuks on hommikune ja päevane enesetunne ning töövõime. Samas on tehnoloogia areng kättesaadavaks teinud hulga enesejälgimise seadmeid, mis pakuvad võimalusi hinnata enda keha- ja tervise parameetreid. Seadmete poolt pakutav info on mahukas. Välja tuuakse erinevaid mõõtmistulemusi, alates uneaegadest ja -faasidest, kuni unehäirete diagnoosimise ja uneparandamise lubadusteni välja. Oluline on küsida: kas info on adekvaatne; mida selle teabega saab peale hakata - kuidas saadud numbreid, graafikuid tervise heaks kasutada?

Pidevalt tuleb uudiseid seadmetest, mis mõõdavad und paremini ning suudavad ka reaalajas või mõningase ajalise nihkega muuta magamise keskkonda tervislikumaks ja paremaks. Paljud majad ehitatakse nutivõimekusega unekeskkonda aktiivselt muuta, vastavalt pererahva soovidele ja ööpäevas aste leidvatele keskkondlikele muutustele.

Tõepoolest, kuna vastavaid nutiseadmeil põhinevaid rakendusi ja seadmeid on viimastel aastatel ilmunud väga laialdaselt, siis unemeditsiini ringkond on pidanud vajalikuks kujundada meditsiiniliselt argumenteeritud hoiak, et vältida eksitava ja ebamäärase teabe jagamist patsiendile.

Ameerika Unemeditsiini Akadeemia (Amercian Academy of Sleep Medicine) juhib tähelepanu asjaolule, et seade, mida kasutatakse meditsiiniliseks uuringuks, peab olema vastava heakskiiduga, muul juhul ei tohi vastavaid seadmeid võrdsustada meditsiinilistega ning neid ei saa kasutada unehäirete diagnoosimiseks ja raviks. Samas märgitakse ära, et uuenduslikud enesejälgimise seadmed võimaldavad inimest motiveerida enda tervise eest paremini hoolitsema ja vastutama. Unearstid on huvitatud, et uued seadmed võimaldaksid kiiremat ja paremad suhtlust patsiendi ja meditsiini spetsialisti vahel, kuid selleks tuleb viia läbi seadmete kasutamise uuringud ja valideerimine. Nutikad seadmed pakuvad inimesele suuremat autonoomiat ja otsuse vabadust, aga ka personaliseeritud ja ajas uuenevaid juhiseid unerütmi paremaks seadmiseks.

Patsiendi unehäirete uurimine algab vestlusest. Arst või õde täpsustab unega seonduvaid kaebusi, fikseerib nende kestvuse ja mõju patsiendile. Unehäirete uurimine ja ravi liigub lähimate aastate jooksul üha enam inimese koju. Mõõdistusi läbiviivad seadmed on sageli inimesega kaasas ka reisidel. Nimetatud asjaolud muudavad unehäirete arusaamu ja käsitlust, andes ka võimaluse häirete varaseks ennetuseks.

Patsiendile on alati enesejälgimisel olnud abiks unepäevik, mis on seni enamasti paberil tabel, kuhu tuleb märkida unega seonduvaid kellaaegu ning päevaseid tegevusi. Arvestades paljude tegevuste digitaliseerimist, on ka unepäeviku digitaliseerimise ehk aplikatsiooniks muutmine paljudele uurimisgruppidele ja ettevõtetele olnud atraktiivne tegevus ja erinevaid prototüüpe juba on loodud.

2023. aastal algab ka Eestis uuring, kus uuritakse uneapnoe patsientide digitaalse unepäeviku kasutamist ning selgitatakse välja, kas aplikatsioon võiks peatselt asendada paberkandjat. Digitaalse unepäeviku ülesanne on pakkuda päeviku täitjale ka unealast teavet ning vastavalt fikseeritud kõrvalekaldumistele ka und parendavaid näpunäiteid. Digitaalne unepäevik suudaks ka jälgida, mil määral uued juhised on inimese und parandanud. Läbi digitaalse platvormi on seega võimalik leida häire, püüda seda korrigeerida ning jälgida pika aja jooksul unetervise püsimist soovituslikes piirides.

Eestis viiakse täna valdav osa uneapnoe uuringuid läbi ambulatoorselt ehk patsiendi kodus. Tulles unearsti vastuvõtule, teeb arst kindlaks, millise mahuga uuring on tarvilik. Uneaegse hingamishäire skriining-uuringu ning polügraafilise uuringu abil hinnatakse vajaliku arvu unetundide jooksul hingamisega seotud parameetreid, keha hapnikusisalduse kõikumisi, liigutusaktiivsust jäsemetel, südametööd jm - olenevalt uuringu mahust määratakse erinevad parameetrid.

Seadmete kehale asetamine ei ole ajamahukas, sisselülitumine toimub valdavalt automaatselt ning patsiendid hindavad üldiselt seda uuringuööd, mil tuleb magada kehale kinnitatud seadmetega, talutavaks. Täismahulise uneuuring ehk polüsomnograafia toimub aga valdavalt haiglas, kuid ka siin on toimumas liikumine koduse uuringu suunas. Uuringutulemuste analüüs toimub suures osas automaatselt, kuid lõpliku hinnangu ja kinnituse tulemuste osas annab unemeditsiini spetsialist, kes koostab haigele ravi- ja jälgimisplaani.

Positiivsena tuleb esile tuua Home Sleep testi ehk PAT-tehnoloogial seadet, mille kasutus võimaldab teatud patsientidel vajalikud uneuuringud läbi viia arsti vastuvõtule tulemata. Seega on võimalik distantsvastuvõtu järel tellida koju uneuuringu seade, uuring läbida, postitada seade tagasi uuringu koordinaatorile ning tutvuda tulemustega näiteks telemeetrilise arsti vastuvõtul. Tegemist on 100% kontaktivaba teenusega. See uurimismeetod peaks hinnanguliselt Eestisse jõudma 2023. aasta jooksul.

Täna on jätkuvalt levinuim uneapnoe ravivõimalus positiiv õhurõhu seade ehk CPAP (continuous positive airway pressure), millel on olenevalt seadme tüübist erinevad seadistused ja näidustused erinevate uneaegsete hingamishäirete raviks. CPAP ravi puhul hoitakse hingamisteed avatuna positiivse õhurõhu abil - tegemist on mehaanilise meetodiga ja selle läbiviimiseks kasutatakse CPAP raviseadet ja maski. CPAP ravi abil on võimalik vältida hingamisteede sulgumist uneajal, parandades seeläbi öise une kvaliteeti. Inimene tunneb end väljapuhanuna, saab kaasa vajalikku energiat päevasteks toimetamisteks ja kõik see mõjutab soodsalt üldist tervist.

Raviseadmetes on mitu mugavusseadistust, seega on võimalik ravi kohandada kasutaja individuaalsete vajaduste järgi.

Naiste uneapnoe eripära arvestades on välja töötatud teaduspõhistele uurimistöödele tuginedes ainulaadne raviseade ka naistele. Naiste ja meeste ravialgoritmide erinevused tulenevad soolistest erinevustest hingamisteede anatoomias ning füsioloogias. Naiste uneapnoe puhul on hingamissündmused enamasti vähem väljendunud kui meestel, seega peab seade olema „tundlikum“.

Raviseadme kasutamine soodustab loomulikku ninahingamist. Uneapnoe puhul võib esineda suu kaudu hingamist, kuna ülemiste hingamisteede ”puudujääk” tuleb kompenseerida suu kaudu. Väga sageli kurdab vastuvõtule pöörduv patsient just hommikust suukuivust. Tähtis on ka siseruumide õhk, mis peab olema sobiva niiskusastmega.

Uudisena on peatselt Eestis saada CPAP ravi toetav meede, mis toob videote vahendusel patsiendini olulist teavet ravi kasutamise kohta, vastates olulistele ravi käigus tekkivatele küsimustele. Kui tavapäraselt saab patsient ravi kohta teavet viibides arsti ja õe vastuvõtul, siis ravi toetav videoteek võimaldab olulist teavet mitu korda läbi vaadata ning paremini kinnistada. Uneapnoe haigete raviedukuse üks alustalasid on patsiendi piisav informeerimine haiguse olemusest ning meditsiinitöötaja tagasiside ravi ajal.

Seda kui suusisest „hambaklambrit“ saab kasutada juhul, kui CPAP ravi ei ole sobilik meetod, pigem uneapnoe kerge- ja keskmise raskusastme korral. Kape tööpõhimõte seisneb alalõua tahavajumise takistamises. Juhul kui alalõug hoitakse uneajal kindlas asendis, ei toimu keele neelu langemist ja neelulihaste kokkuvajumist ning uneapnoe episoodi või norskamist ei esine. Kape puhul on oluline piisava arvu hammaste olemasolu mõlemas lõualuus ning hea suuhügieen. Sellise ravimeetodi kasuks otsustamisel on oluline pooleliolevad ravitööd hammaskonna osas lõpule viia. Seadme valmistamine toimub digitaalse jäljendi võtmise teel.

Jäljend saadetakse laborisse, kus kape 3D prinditakse. Kape töövõimekus „tiitritakse“ välja, kasutades vastavaid liigendeid, mis võimaldavad suuremat või väiksemat alalõua ettetoomise määra. Ravi tiitrimine võtab üldjuhul aega mõni nädal kuni paar kuud. Kuna kape peab olema suus igal ööl, võib eriti ravi alguses esineda uneajal suurenenud süljevoolu, aga hommikuti esinev tuimustunne lõualiigestes kaob paarikümne minutiga. Kape on populaarne uneapnoe- ja norskamise vastane ravimeetod, kuna seade ise on väike ja diskreetne.

Uue meetodina kasutatakse uneapnoe ravis lisaks olemasolevatele müofunktsionaalset ravi. Tegemist on harjutuste kompleksiga, mis tugevdab ülemiste hingamisteede lihaskonda ja muudab öist lihastoonuse langust soodsamaks. Müofunktsionaalne ravi annab olulist hingamishäire indeksi langust eriti kerge ja mõõduka apnoe juhtudel, olles lisameetodiks näiteks kaperavile.

Hea ravitulemuse saavutamiseks tuleb raviseadet kasutada igal ööl vähemalt 5 tunni vältel, samuti tuleb oma ravitulemusi regulaarselt jälgida koostöös raviasutusega. Täna on raviasutustel võimalik jälgida ravitulemusi distantsilt. Digitaalsete ravilahenduste kõrval on endiselt võimalik ka vastuvõttudel käia. Samuti on raviseadme kasutajal võimalik kasutada ravi jälgimiseks spetsiaalset rakendust, mis annab arusaadava ülevaate sellest, kuidas uni kulges, kas mask asetus näole piisavalt hästi ja kas magamise ajal esines hingamise seiskumisi. Rakendus jagab ka nõuandeid parima ravitulemuse saavutamiseks ehk siis on nagu „ravitreener”.

Selleks, et saavutada hea ravitulemus, tuleb maski vahetada kord aastas. Raviseadme väljavahetamine on haigekassa tingimuste kohaselt võimalik iga 5 aasta möödudes, eelduseks on raviseadme regulaarne kasutamine. Inimestel, kellel on uneapnoe diagnoositud ja ravi määratud, on võimalik valida erinevate tootjate valmistatud maskide ja raviaparaatide vahel. Enne ravisobivuse otsustamist on oluline läbida paarinädalane testperiood, mille puhul arst jälgib distantsilt, kuidas ravi edeneb, milliseid probleeme esineb.

Samuti saab unekeskuse spetsialist distantsilt muuta seadme ravisätteid, et ravimugavust parandada ning jõuda sobivate režiimideni. Raviaparaadid käivituvad sarnaselt: seade töötab vooluvõrku lülitatult, käivitamiseks tuleb vajutada sisselülitusnuppu. Erinevate tootjate mudelid erinevad ravimugavuse seadistuste ja ravijälgimise omaduste poolest, samuti oma matemaatilise algoritmi ehk n-ö hingemaailma poolest, s.t kuidas tunnevad ära öised hingamispausid - apnoed - ning mil moel sellised hingamisseiskused lahendatakse.

Kindlasti tuleb ravi testimise käigus leida võimalikult sobiv mask. Sageli oleneb seadme kasutusmugavus suures osas maskist ning seadme niisutusvõimekusest.

CPAPravi on hea ravimeetod, hoidmaks kontrolli alla keskmise- ja raskeastmelist uneapnoed. Samas tuleb veenduda, et raviseade on sobilik meetod pikaajaliseks, enamasti elukestvaks raviks.

Ravi kaugjälgimise peamiseks eesmärgiks ja edukuse mõõdikuks on CPAP ravi alustavate patsientide senisest paremat toetamise võimalust. Olukorras, kus õde leiab, et ravi alustamine viibib vastuvõtule järgnevatel päevadel, saab õde haigega kontakteeruda ning uurida põhjused, mis takistavad ravi alustamist ja seejärel aidata neid kõrvaldada. CPAP ravi edukust võib alla viia näiteks suur maskileke - asjaolu, mida õde distantsjälgimisel saab hinnata ning suunata patsienti kohendama maski või vahetama uue maski vastu. Distantsilt ravi jälgimisel on õe käsutuses mitu võimalust, mis suurendavad ravi efektiivsust. Kesist ja ebaõnnestunud CPAP-raviga alustamist seostatakse ka hilisema kehva ravisoostumusega. Ravi alustamisel esimesed 1-2 nädalat on märkimisväärse tähtsusega, see on raske paljudele patsientidele, kuid omal paradoksaalsel moel määrab nende pikaajalise ravisoostumuse.

Turu Ülikool Soomes on unemeditsiini kompetentsikeskus, nende poolt on tehtud mitu pilootuuringut ravi kaugjälgimise kasumlikkusest tööjõuressursi ja ravisoostumuse kasulikkuse perspektiivis. Uuringute tulemused viitavad, et CPAP ravi rutiinsetest kontaktsetest järelvisiitidest võib loobuda, asendades või kombineerides neid ravi kaugjälgimise ja/või virtuaalsete visiitidega. Vabanenud ressurss on võimalik suunata patsientidele, kelle ravisoostumus või tulemused vajavad personaalsemat lähenemist. Patsient saab jälgida ravi kulgu spetsiaalse rakenduse abil, mis motiveerib neid raviga jätkama – sellisel juhul patsient ei ole oma ravi suhtes kõrvaltvaataja rollis.

Rakendus annab patsiendile ülevaate tema ravitulemuste kohta, samuti juhib see tema tähelepanu raviga seotud probleemidele ja jagab nõuandeid parema ravitulemuse saavutamiseks rakenduses leiduvate õpetusvideode abil.