ESC 2021: COVID-19 on endiselt peavalu

Euroopa Kardioloogde Kongress (ESC 2021) toimus pandeemia tõttu teist aastat üle veebi, kuid sisaldas tavapäraselt arstide jaoks olulisi uudiseid. Enda jaoks meeldejäävad võtab kokku ITK kardioloog Anu Hedman. Kongressile on pühendatud ka 16. septembril toimuv "Kardioloogia tulipunkti" hübriidkonverents Tallinnas.

Me arvasime kõik alguses, et see on lihtsalt üks viirus teiste hulgas… selgus, et tegemist haigusega, mida pole varem nähtud ja et sellel viirusel oli meie planeediga mingi väga kuri plaan. Haigusest ei saanud räsida kõik patsiendid, mitte ainult kardioloogilised haiged. Haiged ei pääsenud abile ligi, sest abistajad olid kas missioonil viiruserindel või lihtsalt polnud personali ning voodikohti mitte-Covid haigetele.

Kongressil oli väga huvitav sessioon pealkirjaga: "Enthusiasm vs evidence for Covid-19 pharmacotherapies: what have we learnt?" Mis sai selgeks, on see, et oskame ravida kõige sagedasemat COVID-19 tüsistust - eelkõige mis puudutab tromboosi. Tromboosiprofülaktika (nii parenteraalne kui ka suukaudne) on edukas nii tromboosi ravis kui ka perspektiivis ja parandab elulemust. Samuti parandab 28 päeva elulemust deksametasoon (RECOVERY uuring), kuid seda ainult hapniksõltuval patsiendil ning rahvusvaheline konsensus ei soovita deksametasooni patsiendil, kes ei vaja hapnikravi või hospitaliseerimist.

Covidi-tekkese südamepuudulikkuse tekkimisel ei ole tõestust, et senini olemasolevad ravimid Covid-haigestumise ajal prognoosi parandaksid, kuna eelkõige on tegemist endoteeli põletikulise kahjustusega plahvatusliku immuunsüsteemi aktivatsiooni tõttu. Kerge Covid-puhune südamelihase kahjustus paraneb spontaanselt ja siin troponiin heaks abimeheks nii kahjustuse ulatuse kui ka prognoosi aspektist.

Kuid pandeemia ajal tehtud suured ravimuuringud immunomoduleerivate ravimitega COVID-19 infektsiooni ravis on olnud suureks pettumuseks (k.a tocilizumab jt IL-6 inhibiitorid, IVIG, konvalestsentne plasmateraapia,INFalfa, lflunomiid, kolhitsiin, tsüklosporiin hüdroklorokiniin). Ravimid on kallid ja efekt paranemisele küsitav. Ainsana on COVID-19 viiruse ravinäidustuse saanud remdesiviir (uuringus kasutati koos JAK inhibiitori baritsitiniibiga), mis hapniksõltuvail haigeil parandas enesetunnet ja kiirendas veidi paranemist. Kriitilises seisundis Covid-patsientide aitamiseks pole momendil tõestust mitte ühegi ravimi osas. Covid-vaktsiinist tekitatud müokardi kahjustuse osas ei ole rahvusvahelist konsensust ega veenvat tõestusmaterjali.

Lõpuks ometi on fookuses säilinud väljutusfraktsiooniga (EF) südamepuudulikkus (HFpEF). Oleme senini kohandanud langenud EFi puhul (HFrEF) tehtud südamepuudulikkuse (SP) ravimuuringud kõikidele SP patsientide, ka HFpEF patsientide raviskeemidesse. Varasemalt tehtud ravimuuringud HFpEF puhul AKEi, ARBi ja spironolaktooniga HFpEF prognoosi parandamiseks ei ole näidanud statistiliselt olulisi kaugtulemusi. Tänu uuele, algselt diabeedi ravimiks disainitud ravimgrupile – SGLT2 inhibiitoritele, oleme kardioloogidena koos endokrinoloogidega win-win situatsioonis, kus SGLT2 inhibiitorid on osutunud ainsaks elupäästvaks ravimiks HFpEF puhul.

Baasteaduse avastustest ja uute võimasate molekulide turuletulemisest ega ka aparaat-ravist kardioloogias puudust ei ole. Olenemata õnnestunud ravimuuringutest ja võimsast kardioloogilisest raviarsenalist määrab ravitulemuse päeva lõpuks patsiendi ravisoostumus. Ravisoostumust näiteks hüperkolesteroleemia ravis aitavad parandada süstitavad bioloogilised ravimid.

Ravisoostumust halvendavad kindlasti ka kõrvaltoimed. Näiteks kõige kulutulusama ravimgrupi kõrvatoimete puhul kardioloogias – statiinide kõrvaltoimete osas sai kongressi esimesel päeval parima e-posteri auhinna suuremahulise databaasi metanalüüs 4 miljoni statiinikasutaja hulgas. Analüüsi alusel oli statiinravi kõrvatoimete hulk randomiseeritud ravimuuringutes oluliselt väiksem võrreldes kohortuuringutega – vastavalt 4,9% vs 17%; (p<0.001). Selle patsiendigrupi jaoks on alates 2016. a tehtud uuringud uue toimeaine bembedoidhappega (ATP tsitraat lüaasi inhibiitor), mis langetab LDL-kolesterooli ligi 35%. Bempedoidhappega on käimas kaugtulemuste hindamises CLEAR outcomes uuring 14 000 patsiendiga.