Kellele määrata kasvuhormooni?

Kasvamise iseärasuste tundmine aitab mõista, kuidas kasvab terve laps ja millised on eri vanusegruppides riskitegurid häirete tekkeks, selgitas doktor Vallo Tillmann kasvuhormooni vebinaril märtsis.

Normaalseks kasvamiseks on vaja krooniliste haiguste puudumist, emotsionaalset stabiilsust, piisavat toitumist, normaalset hormoontasakaalu, rakulise ja luulise kasvu häirete puudumist. Kasvukõverat lähemalt vaadates selgub, et tegemist pole sugugi ühtlase protsessiga. On perioode, kui laps kasvab kiiresti ja neid, kus kasv on suhteliselt pidurdunud. Kasvuperioodil peab kahe mõõtmise vahel olema vähemalt neli kuud vahet, et otsustada, kas laps kasvab normaalselt või mitte.

Arvestama peab ka, et kehapikkus muutub ööpäeva jooksul – esimese kolme tunniga päevast kaotame 1 cm, järgmise kolme tunniga veel 0,5 cm. Põhjuseks on gravitatsioon. Last 1–2 korda aastas mõõtes ei ole see oluline, kuid kui mõõtmiste vahe on 3-4 kuud, võiks selle erinevusega arvestada.

Imiku-lapseea-puberteedi kasvu mudeli puhul tasub meelde jätta kasvu kiiruse mudel. Esimesed 2–3 aastat on kasv väga kiire, kuid siis aeglustub. Põhiline kasvu tegur esimesel perioodil on toitumine, mis tähendab, et kui laps piisavalt ei kasva, on tegemist toitainete puudusega. Järgneb lapseea periood, kus kasvamise kiirus on suhteliselt aeglane ja sel perioodil on olulisim roll kasvuhormoonil. Seega kui kasvukõver hakkab allapoole kalduma alates 3. eluaastast, tuleks kahtlustada kasvuhormooni nappust.

Puberteediea kasvuspurdi faasis on juhtivaks teguriks kasvuhormoon koos suguhormooniga. Kasvukiirus on kõige aeglasem enne kasvuspurti. Arvestama peab ka, et puberteediea algus võib olla +/– 2 aastat, mistõttu võib ühes klassis olla laps, kellel pole kasvuspurt veel alanud ja teine, kellel see on juba lõppemas. Sellisel juhul tuleb vanemaid lihtsalt rahustada ja last jälgida.

Lapse kasvamises toimub aastaringne kõikumine ehk kaalu lisandub rohkem talvekuudel, pikkust suvel ja sügisel. D-vitamiiniga seda kõikumist siiski seletada ei saa, vaid see on tingitud suvisest suuremast füüsilisest koormusest, mis on tugev kasvuhormooni stimulaator. Aktiivne liikumine soodustab ka paremat und, mis ka soodustab kasvuhormooni sekretsiooni.

Kasvhormoon siiski pikki toruluid kasvama ei pane, vaid see toimib läbi kasvufaktori IGF-1, mis põhjustab rakkude kasvu ja diferentsiooni, mis paneb luud kasvama.

Tihti küsitakse, miks tüdrukud on 12–13 aasta vanuses pikemad kui poisid? Tüdrukutel algab murdeiga umbes aasta enne poisse ja kohe toimub ka kasvuspurt. Poistel algab murdeiga aasta hiljem ja nende kasvuspurt toimub alles murdeea II faasis. Samas nende kasvuspurdi intensiivsus on suurem kui tüdrukutel. Kuna tüdrukud lõpetavad kasvamise varem ja nende kasvuspurdi intensiivsus on väiksem, siis selle tulemusel on mehed keskmiselt 12–13 cm pikemad kui naised. Samasugust soolist erinevust näeme ka kaalus.

Puberteedi arengu hindamiseks kasutatakse Tanneri skaalat. Määravaks, kas laps on murdeeas või mitte, on rinnanäärmete areng tütarlastel ja genitaalide ja testiste areng poistel. Tütarlastel algab puberteet 9–13aastaselt (keskmine 11) ja poistel 10–14aastaselt (keskmine 12). Menarche keskmine algus on Eestis 13,2 aastat.

Puberteediea hilinemiseks loetakse tüdrukutel, kui Ma2 >13 a ja poistel G2 >14 a. Seega, kui tütarlapsel ei ole 13aastaselt rinnanäärmed arenema hakanud või kui poisslapsel 14aastaselt murdeea tunnused puuduvad, tuleb nad laste endokrinoloogile saata.

Kõige olulisem tegur, mis määrab lapse pikkuse, on tema vanemate pikkus (vt valemit). Samas on tüdrukute kasvukoridor +/– 8 cm ja poistel +/– 9 cm. Seega on oluline, kuidas laps ajas kasvab ja kas ta on oma kasvukoridoris.

Lühikeseks loeme last, kelle kasv jääb alla 3 protsentiili või kui kasv on rohkem kui 2 SD allpool keskmist (2,3% kõigist lastest). Lühikese kasvu klassifikatsioone on erinevaid. On nn normi variant, kus laps on lühike, kuna vanemad on lühikesed – laste kasv on normaalse kiirusega ja kõik näitajad on normis. Küllaltki suure grupi moodustab konstitutsionaalne kasvu hilinemine, mille puhul kasvukiirus on murdeeani normaalne, kuid puberteet ja luuline vanus hilineb – sellised lapsed võivad saavutada normaalse kehapikkuse ehk nad kasvavad teistele järgi. Enamasti juhtub see poistega.

Hilinenud puberteet on suhteliselt sage probleem, mis esineb poistel sagedamini – reeglina nad ravi ei vaja. Kui aga poiss on teinud alates kooli algusest aktiivselt trenni ja puberteet hilineb, võib see stress hakata pidurdama kasvukiirust. Selline laps tuleks saata endokrinoloogi juurde. Me saame neid poisse aidata, andes neile lühiajaliselt meessuguhormoone.

Idiopaatilise lühikese kasvu puhul me põhjust ei leia. USAs on sellisel juhul näidustatud ravi kasvuhormooniga, kuid Euroopas seda näidustust ei ole. Patoloogilise lühikese kasvu saab jagada prenataalseks ja postnataalseks, millel on palju alaliigitusi.

Millised uuringud peaks perearst tegema? Kõige olulisem on siiski kasvukõver. Vereanalüüse tuleks teha juhul, kui on kahtlus näiteks aneemiale või muule probleemile. Spetsiifilisemad analüüsid võib jätta eriarstile.

Kasvuhormoonravi näidustuseks Euroopas on kasvuhormooni puudulikkus, Turneri sündroom, krooniline neerupuudulikkus, üsasisene kasvupeetus (kes pole 4. eluaastaks oma kasvukoridori jõudnud), Prader-Willi sündroom ja SHOX geeni deletsioon.

Eestis on kasvuhormoonraviga päris hea seis ja tervisekassa kompenseerib ravi enamikul juhtudel 100% – ainus, mille puhul ravi ei kompenseerita, on SHOX geeni deletsioon.

Õnneks oleme saanud siiski ka neid lapsi aidata, kuna nende kasvuhormooni tase on olnud testimisel madal.

Kasvuhormooni puudulikkusele viitavad tunnused nii anamneesis kui ka objektiivses leius (vt tabelit). Kindlasti soovitan lapse alati lahti riietada, kuna näiteks laps, kellel on palju nahaalust rasvkude, ei pruugi olla kuigivõrd ülekaaluline – selle põhjuseks on asjaolu, et kasvuhormooni puudulikkusega lastel on vähem lihasmassi. Sellistel lastel jätkab kehakaal kasvamist, mis tähendab, et nad muutuvad iga aastaga üha rohkem ülekaaluliseks.