HCV nakkusega lapsed ja noored

Järgneb Lääne-Tallinna Keskhaigla infektsioonhaiguste arsti Kersti Kinki kokkuvõta laste ja noorte C-hepatiidist, profülaktikast ja ravist.

Maailmas on nakatunud C-hepatiiti 130- 150 miljonit inimest, nendest 11 miljonit on nooremad kui 15 aastat. Ülemaailmseks C- hepatiidi nakkuse levimuseks on hinnatud 1%. Suuremast levimusest on teavitatud Egiptusest, Gabonist, Mongooliast, Pakistanist, Venemaalt ja Usbekistanist, mis on > 2,9 %. (2)

Eestis ei ole tehtud riiklikke üldlevimuse uuringuid, seetõttu levimust saab hinnata ainult eksperthinnangute ja üksikute HCV antikehade levimusuuringute alusel.

Seega Eestis on hinnanguliselt C- hepatiiti nakatunud 1,5-2% rahvastikust, mis on ca 20 000 inimest. Nendest teadaolevalt on HCV nakkus diagnoositud 30 lapsel.

Laste nakatumine C- hepatiidi viirusega toimub kõige sagedamini vertikaalsel teel viirusekandjalt emalt raseduse või sünnituse ajal - MTCT ( mother-to-child-transmission ): MTCT risk on 5%.

Vertikaalsel nakkusel ei ole seost sünnituse viisi, rinnaga toitmise, HCV genotüübi ega IL28B genotüübi vahel.

Kui emal on HIV nakkus ja lisaks koinfektsioonina HCV nakkus, siis ülekande risk on suurem: MTCT 10%.

Ülekanderiski suurendavad HCV RNA PCR kõrged väärtused (üle 6 log10 IU/ mL) ja raseda nakatumine III trimestril. Rasedus ise HCV kulgu ei mõjuta. Rase võib sünnitada vaginaalselt, keisrilõike vajadust ei ole ja rinnaga võib toita. Suurem risk võib olla enneaegse sünnituse korral. Kaksikute puhul on rohkem ohustatud teisena sündinud beebi. (5)(6)

HCV leviku ohtu kujutavad ka riskigruppi kuuluvad noored, kes võivad nakatuda uimastite süstimise ja kaitsmata seksuaalvahekorra järgselt.

HCV ei levi toidu ja veega, toidunõudega, köhides, aevastades, kallistades ja rinnapiimaga.

Lapsevanemaid tuleb nõustada, et HCV nakkusega lapsed ei kujuta ohtu teistele lastele ning nad võivad ilma piiranguteta tegeleda lasteaias ja koolis kõige tavapärasega. Elementaarsed on igapäevased ettevaatusabinõud HCV nakkuse ülekande ärahoidmiseks (isiklikud hambaharjad, žiletid, maniküürikomplektid ).

Vertikaalsel teel C-hepatiidiga nakatunud imikud võivad paraneda 20-50% juhtudest spontaanselt 3.-4. eluaastaks, vireemia kordumine on üliharuldane.

Nendel lastel, kes spontaanselt ei parane, ilmneb 2/3 asümptomaatiline infektsioon koos vahelduva vireemiaga, normaalse ALT tasemega ja hepatomegaalia puudumisega. Ülejäänud 1/3 lastest on krooniline aktiivne HCV infektsioon koos püsiva vireemia, kõrgenenud ALAT ja mõne juhul ka hepatomegaaliaga. (1)(2)

Äge C-hepatiit on imikutel ja lastel asümptomaatiline. Ägeda C- hepatiidi sümptomeid on diagnoositud ainult 10% nakatunutest: kõhuvalu, iiveldus, tume uriin ja hele väljaheide, palavik, ikteerilisus. Raske kuluga ägedat hepatiiti on diagnoositud 1-6% juhtudest, dekompenseeritud maksahaigust 0,5-1,8% juhtudest. Tsirroosi teket ja progresseerumist võib soodustada genotüüp 1a, HIV või HBV (B- hepatiidi viirus).

Hepatotsellulaarne kartsinoom on haruldane. Ekstrahepaatilisi manifestatsioone, nagu membranoproliferatiivset glomerulonefriiti ja autoimmuunset türeoidiiti, on lastel võrreldes täiskasvanutega diagnoositud üliharva. (1)

Erinevad uuringud on näidanud, et vaginaalse sünnituse ja keisrilõike teel sündinud laste vahel ei ole erinevust MTCT osas. Pigem kroonilise C- hepatiidiga rasedatele keisrilõiget ei soovitata. Vältida tuleks sünnitusega seonduvaid sekkumisi, mis soodustavad loote ja ema vere segunemist, näiteks loote peanaha elektroodide või episiotoomia kasutamist. Amniotsentees ei ole oluliselt suurendanud MTCT riski, kuid andmed on piiratud ja naisi tuleks võimaliku riski osas eelnevalt nõustada. (6)

Rinnaga toitmine on ohutu. Üks võimalik seletus, miks rinnapiimaga HCV nakkuse ülekannet ei toimu, on see, et maohape inaktiveerib kiiresti C- hepatiidi viiruse. Seega tuleks rinnaga toitmist üldiselt soodustada, välja arvatud juhul kui ema rinnanibud veritsevad või emal on HIV nakkus.(2)

Uuringud on näidanud, et sünnitusjärgses perioodis on võimalik naistel spontaanne paranemine kuni 10% juhtudest. Seda seostatakse raseduse ajal tekkivate HCV spetsiifiliste T- lümfotsüütidega ja spetsiifilise IL28B alleeliga. Sagedamini esinev muster on järgmine: raseduse ajal HCV RNA PCR väärtused pidevalt tõusevad, millele järgneb sünnitusjärgsel perioodil märkimisväärne langus ja HCV RNA PCR võib langeda alla määratava piiri. Peale sünnitust ja enne DAA ravi määramist tuleb kindlasti naistel kontrollida HCV RNA PCR väärtusi (Honegger, 2013, Hashem, 2017).

Kroonilise HCV nakkusega emalt sündinud Imikute ja laste testimine

Kõik lapsed, kes on sündinud kroonilise C- hepatiidiga emadelt, tuleb testida HCV nakkuse osas.

Vajadusel teha erakorraline varajane HCV RNA PCR test, mitte varem kui kahe kuu vanuselt, kuna enne seda on analüüsi tundlikkus limiteeritud. Negatiivne HCV RNA PCR test tähendab, et laps ei ole vertikaalsel teel nakatunud. Laps on nakatunud, kui HCV RNA PCR analüüs on positiivne. Analüüsi korrata enne 18. elukuud ei ole vajalik.

Soovituslik testimine lapsel on 18 kuu vanuselt, tehakse HCV Ak test. Varasem HCV antikehade kontrollimine ei ole mõistlik, kuna lapsel võivad olla veel nn ema antikehad. Seega imikutel HCV antikehade positiivne vastus võib hoopis viidata transplatsentaarselt ülekandunud HCV immunoglobuliinile (IgG), mitte infektsioonile.

Nakatumata imikutest on 6. elukuuks üle poole seronegatiivsed ja juba 12. elukuuks 95% negatiivsed.

Seropositiivsed imikud, kellel HCV Ak positiivsed, tuleb vanuses 12-18 kuud kontrollida üle HCV RNA PCR testiga. Kui HCV Ak on positiivsed ja HCV RNA PCR samuti positiivne, siis emalt lapsele nakkuse ülekanne on toimunud ja laps on nakatunud C- hepatiiti. Väikelastel on võimalik spontaanne iseeneslik paranemine 4. eluaastaks, seda on täheldatud 20- 50% nakatunud lastest.

Kui HCV Ak on negatiivsed, siis laps ei ole emalt vertikaalsel teel HCV nakkust saanud ja on terve. (1)(2)

Kroonilise C- hepatiidiga emadelt sündinud laste jälgimise ajatelg (Joonis 2)

Riskifaktorid, mille puhul tuleks mõelda HCV nakkuse testimist lastel, noorukitel ja nende emadel:

C- hepatiidi vastu ei ole vaktsiini ega immunoglobuliini, seega ravi toimib kui preventatsioon.

Reproduktiivses eas kroonilise C-hepatiidiga naisi tuleks ravida enne, kui nad rasedaks jäävad. See on oluline võimalus hoida ära emalt lapsele ülekande oht. Andmed puuduvad ravi kohta raseduse ajal.

Kroonilise C-hepatiidi otsese toimega viirusvastane ravi on efektiivne ja 97-100% lastest saavutavad püsiva viroloogilise supressiooni. Ravi kõrge efektiivsus on suurendanud stiimulit nakatunud laste ja noorte tuvastamiseks. Ameerika maksahaiguste uuringute ühing (AASLD), Ameerika nakkushaiguste selts ( IDSA ), USA haiguste tõrje ja ennetamise keskus (CDC) soovitavad naisi testida HCV nakkuse osas iga raseduse korral. Eestis rasedaid HCV osas rutiinselt ei kontrollita.

C- hepatiidi viirusevastane ravi on soovitatav kõigile HCV infektsiooniga lastele ja noorukitele vanuses 3 aastat ja vanemad. Maksaväliste ilmingute, nagu krüoglobulineemia, glomerulonefriidi ja kaugelearenenud fibroosi ärahoidmiseks on vajalik varajane viirusevastane ravi. Maksahaigus progresseerub aja jooksul koos fibroosi raskusastmega.

Eelnevalt on laste kroonilise C-hepatiidi raviks kasutatud interferooni koos ribaviriiniga, millel oli piiratud edu ja kaasnes spetsiifiline toksilisus, mis võis põhjustada ajutist kasvuhäiret ja lisaks oli halvasti talutav.

DAA raviskeemid lastel on tõhusad, ohutud ja hästi talutavad. Erinevad uuringud on näidanud, et ravi varases lapsepõlves on kulutõhus ja ravi edasilükkamine nooruki ja varajase täiskasvanueani võib suurendada maksahaiguste progresseerumise riski ( Greenway, 2019 )

Alates aprillist, 2022. a on võimalik kroonilist C- hepatiiti ravida ka lastel, alates 3 eluaastast. Ravi määrab ja last jälgib infektsionist .

Kroonilise C-hepatiidi ravi ootel Eestis on 17 last. Kaks last on nakatunud HIV positiivselt emalt vertikaalsel teel ja saanud mõlemad nakkused, nii HIV kui ka HCV. Kaks last on 5. eluaastaks iseeneslikult paranenud.

Ravi efektiivsuse kriteeriumiks on püsiv viroloogiline ravivastus (sustained viral response, SVR). SVR on saavutatud kui 12 nädalat pärast kroonilise C-hepatiidi ravi lõppemist HCV RNA PCR on negatiivne, HCV antikehad jäävad püsima kogu eluks.(1)

Kõik lapsed ja imikud, kellel on üks või rohkem riskifaktorit nakatuda C- hepatiiti, tuleb testida HCV viiruse suhtes

Kui laps sünnib HCV positiivselt emalt, siis testida vanuse põhiselt, soovituste järgi. Tavapäraselt 18 kuu vanuselt HCV Ak, ilma HCV RNA PCR testita.

Kui pikk jälgimise protsess tekitab probleeme või on kliiniliselt vajalik, siis HCV PCR RNA testi võib teha alates teisest elukuust, kuid tuleb alati üle korrata seroloogilise HCV antikehade testiga 18 kuu vanuselt.

Soovitatav on testida kõiki lapsi ja noori, kellel on riskifaktor olemas. Teste tuleks teha regulaarselt, 6-12kuuliste intervallidega.

Tuleb meeles pidada, et HCV testimisega koos peaksime samaaegselt mõtlema ka teiste viirushepatiitide - HBV ja HAV - testimise peale. Kui immuunsus puudub, tuleb vaktsineerida.

Positiivse HCV testi tulemuse saamise järgselt koheselt pöörduda diagnoosi täpsustamiseks nakkusaarsti või gastroenteroloogi vastuvõtule.

HCV nakkusega emasid tuleks julgustada rinnaga toitma, välja arvatud, kui see on vastu näidustatud HIV kaasinfektsiooni tõttu.

Kuidas likvideerime C- hepatiidi epideemia 2030.aastaks? HCV nakkuse levikut saame piirata ja epideemia likvideerida, kui testime, diagnoosime ja ravime. Tulevikus tuleks kaaluda rutiinse sünnieelse HCV sõeluuringu rakendamist Eestis, mis aitaks tagada koheselt sünnituse järgselt ravi kõigile nakatunud naistele ja vertikaalselt nakatunud laste varase tuvastamise ja ravi.